Ketogenní dieta

Ketogenní dieta (zkráceně také keto dieta) je forma stravování, která velmi výrazně omezuje příjem cukrů (tzv. sacharidů nebo karbohydrátů) v jídelníčku, nahrazuje je bílkovinami (proteiny) a především zvýšeným příjmem tuků, které místo cukrů začnou sloužit jako primární zdroj energie pro tělo.^[1][2][3]

Na rozdíl od nízkosacharidových diet, kdy je příjem sacharidů snížen v řádu procent, je při keto dietě příjem sacharidů ještě mnohem nižší (pod 50 gramů denně, u klasické ketogenní diety asi 5–10 gramů cukrů denně, ca 5 % denního příjmu potravy).^[1][4][5]

Vyvinuta byla již ve 20. letech 19. století jako účinná forma léčby farmakorezistentní epilepsie hlavně u dětí (kdy tělo pacienta nevykazuje odezvu na léky) a tato léčebná metoda byla během 90. let 20. století znovu zpopularizována.^[1][6][7] Byť jde primárně o léčebný nástroj, během druhé poloviny 20. století se postupně spolu s podobnými typy diet (viz Atkinsonova dieta) dostala do širšího povědomí spíše jako forma rychlého hubnutí bez upírání si tuků. Největší popularity pak dosáhla v prvních dvou desetiletích 21. století.^[8][9][10] Odborníci ji ale nedoporučují k dlouhodobému hubnutí a varují před negativními dopady.^[11][12]

Ketogenní dieta je založená na principu nahrazení jednoduchého cukru glukózy jako hlavního zdroje energie pro organismus za produkty rozkladu tuků – ketony.^[13][14] Při příjmu cukrů (sacharidů) pod 50 gramů denně tělo sníží vylučování inzulínu a začne spotřebovávat zásobní cukr glykogen. Tkáně pak v tomto stavu během zhruba 3 dní přecházejí k procesům glukoneogeneze a ketogeneze.^[1][14][13]

Pokud ani glukoneoneze v játrech nestačí pokrýt spotřebu těla a organismus nezískává další cukry z okolí, přejde tělo plně na získávání energie ketogenezí.^[1] Tento způsob výživy simuluje stav podobný hladovění a v těle navozuje stav ketózy.^[15][14] Při ketóze, jsou mastné kyseliny oxidovány v mitochondriální matrix jater za vzniku ketonů jako je acetoacetát (ACA), D(-)3-hydroxybutyrát (D-βHB, β-HB) a aceton. První dvě sloučeniny jsou pak využité v citrátovém cyklu (také Krebsův cyklus) k získání ATP, které slouží jako zdroj energie.^[16][14] (Množství ATP získaného z ketonů je navíc větší než ze stejného množství glukózy.^[1][14]) Zároveň s tím nízká hladina glukózy v krvi vede ke snížení sekrece inzulínu, což následně omezuje ukládání tuků a glukózy v těle.^[1]

Zatímco při normálním metabolismu je hladina ketonů v těle je menší než 0,3 mmol/l a hladina glukózy naproti tomu okolo 4 mmol/l, při ketóze, kdy začne centrální nervová soustava využívat ketony jako zdroj energie, dosahuje jejich koncentrace okolo 4 mmol/l.^[14] Ke zjištění míry ketózy se používají indikační papírky sledující hodnoty acetoacetátu v moči.^[17] Zvýšená hladina acetonu v těle také vede ke specifickému sladkému zápachu dechu, neboť jde o velmi nestálou látku, která se uvolňuje výdechem přes plíce.^[14]

Studie potvrzují pozitivní vliv diety na různé choroby (primárně epilepsií) a její neuroprotektivní efekt, byť jeho princip není plně prozkoumaný. Zároveň ale varují před negativními vlivy a nedostatečnou prozkoumaností vlivu dlouhodobého udržování této diety.^[14] Ketogenní dieta by tak neměla sloužit jako prostředek k dlouhodobému hubnutí u jinak zdravých jedinců.^[12][18][3]

Ačkoli není dosud zcela znám konkrétní princip, jakým ketogenní dieta působí neuroprotektivně a brání vzniku epileptických záchvatů, na vině je zřejmě právě metabolická změna v mozku.^[19][20] Pacientů rezistentních na léky proti epilepsii je přitom až 25 %, přičemž epilepsie se obecně vyskytuje v dětské populaci v 1–3 % (v novorozeneckém věku až v 5 %).^[21][6] Ketogenní dieta tak představuje způsob ochrany před záchvaty a to už v kojeneckém věku.^[6][22] Kromě snížení frekvence záchvatů je u části pacientů možné dosáhnout i jejich úplné prevence^[22] a tento efekt u pacientů přetrvává dlouhodobě i po vysazení diety.^[23][15] Při jejím delším dodržování je ale doporučováno snížit procento tuků ve stravě.^[15]

Potvrzen je pozitivní vliv krátkodobého užití diety na pokles hmotnosti (vliv na zvýšení využití tuků uložených v těle, snížení chuti k jídlu vlivem efektivnějšího zasycení), snížení hladiny cholesterolu, redukce rizika vzniku kardiovaskulárních chorob a pomoc při léčbě diabetu II. typu.^[14] LDL cholesterol ale zvyšuje.^[24]

Studie také poukazují na její možné využití při léčbě rakoviny díky tomu, že nádory v těle nejsou schopné natolik efektivně využívat právě ketony jako zdroj energie.^[25] Jelikož má tento typ metabolismu neuroprotektivní účinky, studie naznačují i jeho možný pozitivní efekt při léčbě Alzheimerovy a Parkinsonovy choroby a amyotrofické laterální sklerózy.^[25][19]

Odborníci z několika amerických lékařských asociací i nutriční specialisté varují před dlouhodobým udržováním keto nebo Atkinsonovy diety s cílem zhubnout (vzhledem k vyloučení některých zdravých jídel z jídelníčku, stresu pro tělesné orgány a jo-jo efektu po zpětném přechodu na nevyvážený jídelníček s vyšším podílem cukrů) a doporučují za účelem hubnutí volit raději dlouhodobou konzumaci vyvážené stravy zahrnující i cukry.^[12][18][13]

Ačkoli je dieta efektivní při léčbě farmakorezistentní epilepsie u dětí, je udržování tohoto typu jídelníčku náročné a dieta není vhodná pro všechny pacienty.^[21] Pokud je vhodně sestavená a kontrolovaná, nemá závažné vedlejší účinky. Při této dietě dochází k relativně malé produkci ketonů, která je považována za relativně bezpečnou (tzv. nutriční ketóza). V případě, že tělo produkuje ketonů velké množství, dochází ale k ovlivnění pH krve a ke vzniku ketoacidózy, což je život ohrožující stav.^[1]

Hlavně v prvních dnech a týdnech diety se mohou dostavovat typické negativní vedlejší efekty související s nízkým příjmem cukrů jako nevolnost, zvracení, bolest hlavy, únava a zácpa, které obvykle samy odezní do několika týdnů. Mezi komplikace spojené s dlouhodobým držením diety patří ledvinové kameny, steatóza jater (tzv. ztučnění jater), poruchy růstu a nedostatek některých vitamínů a minerálů.^[1][26] (Viz velmi nízký podíl sacharidů při této dietě vyžaduje například i omezení příjmu zdravých potravin jako ovoce.^[27][28]) U některých pacientů se tyto komplikace ale mohou objevit už v řádu týdnů po nástupu diety.^[29] Ledvinovými kameny při této dietě pak může trpět zhruba 7 % dětských pacientů.^[30]

Zatímco krátkodobý efekt této diety (zhruba v délce 2 let dodržování) je dobře prozkoumaný a stav ketózy není v tomto případě nebezpečný, studie varují před nedostatečně probádanými efekty při dlouhodobém dodržování této diety a možnými negativními vedlejšími vlivy na zdraví souvisejícími s poměrem základních živin při této dietě.^[1][11][18] Zvýšený příjem tuků (zvlášť pokud jde z velké části o nasycené mastné kyseliny) a nedostatek komplexních cukrů u těchto typů diet ve stravě může vést naopak ke zvýšení hladiny cholesterolu^[11] a v dlouhodobém měřítku přispívat i k závažným komplikacím jako rakovině trávicího traktu, poškození ledvin, osteoporóze (celkově zvýšení křehkosti kostí) a zvýšené zátěži na kardiovaskulární systém.^[12]

Již roku 1911 se objevuje studie popisují pozitivní vliv hladovění na projevy epilepsie.^[7] Samotná ketogenní dieta byla navržena až později jako způsob náhrady hladovění za déle udržitelný způsob stravování se stejnými účinky. Za autora diety i rozšíření jejího názvu je považován Russel Wilder z Kliniky Mayo (Minnesota, USA), který ji poprvé využil k léčbě epilepsie v roce 1921.^[7][1] Další odborníci tuto praxi následovali ať už přímo využíváním krátkodobé hladovky nebo ketogenní diety.^[7] Popularita diety ale klesla s vyvinutím účinných antiepileptik koncem 30. let 20. století,^[1][7] metoda se však stala součástí naprosté většiny lékařských učebnic vydaných mezi lety 1940 a 1980.^[7]

Už zpočátku byl ale výzkum této problematiky roztříštěný, závislý na práci malého množství odborníků a neměl dostatečnou kontinuitu.^[31] Pokles popularity diety vedl i k výuce menšího počtu trénovaných nutričních specialistů pro tuto dietu a následně nevhodnému způsobu její aplikace, který pak vedl i k neúspěchu léčby.^[7]

V 60. letech 20. století byla dieta znovuobjevena při výzkumu metabolické aktivity mozku při hladovění a ustanovena byla tzv. klasická ketogenní dieta.^[32] V roce 1972 pak vydal kardiolog Robert C. Atkins knihu Dr Atkins' New Diet Revolution, která seznamuje čtenáře s tzv. Atkinsonovou dietou, která je ketogenní dietě podobná poměrem přijímaných živin, tedy vysokým podílem tuků a bílkovin ve stravě na úkor cukrů.^[33][34]

Největšího rozmachu se ale ketogenní dieta dočkala až po několika desetiletích od svého vzniku, když ji v roce 1993 objevili rodiče tehdy 11měsíčního Charlieho Abrahamse, který tehdy trpěl až několika epileptickými záchvaty denně.^[35][7] Za využití ketogenní diety u něj záchvaty ustaly i bez využití léčiv už během měsíce a po pěti letech u něj byla i samotná ketogenní dieta ukončena.^[35] Rodina založila v roce 1994 organizaci The Charlie Foundation for Ketogenic Therapies, která informuje pacienty o této dietě a jejích možnostech.^[35] V roce 1994 byl Charlieho příběh odvysílán na televizní stanici NBC v pořadu Dateline,^[36][7] organizace také vydala knihu The Epilepsy Diet Treatment: The Introduction to the Ketogenic Diet.^[7] Charlieho otec filmový producent Jim Abrahams natočil v roce 1997 i film na motivy příběhu jejich rodiny s názvem First Do No Harm (v české verzi jako Především nikomu neublížím), ve kterém si zahrála i Merryl Streep.^[7][31]

Charlieho příběh dietu natolik zpopularizoval, že došlo k raketovému nárůstu odborných studií zaměřených na tuto problematiku.^[7] S dalším klinickým výzkumem pak narostla popularita ketogenní diety v 90. letech 20. století.^[14] Přesto byla podle výzkumu názorů evropských a amerických lékařů z roku 2008 tato dieta přes svou zřejmou efektivitu využívána při léčbě dětské epilepsie spíš jako poslední možnost.^[37]

V roce 2002 byly pak také zveřejněny výsledky klinických testů Atkinsonovy diety (sám autor svou dietu odbornou studií nepodpořil a odmítal výzkum provést). Potvrzen byl její pozitivní vliv na snížení hmotnosti pacientů.^[33] Popularita hlavně druhého vydání knihy tak zvýšila zájem o alternativní způsob hubnutí, který neomezuje tuky, jak bylo v té době v módě. Během druhé poloviny 20. století se také objevily další typy podobných k hubnutí určených diet jako paleo, středomořská nebo South Beach dieta.^[5]

Od roku 2003 se začala modifikovaná verze Atkinsonovy diety (MAD) používat při léčbě epilepsie u dětí i dospělých.^[38] Metoda byla sestavena v Nemocnici Johna Hopkinse s cílem umožnit léčbu pacientů, kteří klasickou ketogenní dietu odmítali.^[39] Celá dekáda dalšího výzkumu pak zjistila, že účinnost této diety je podobná jako u ketogenní diety, ale modifikovaná Atkinsonova dieta je pacienty lépe tolerovaná a je jednodušší na přípravu jídel a sestavení jídelníčku (obsahuje více bílkovin, striktně neomezuje kalorický příjem atd.).^[40][38][39]

Ketogenní dieta byla pak na přelomu tisíciletí zpropagována především jako forma rychlého a efektivního hubnutí ať už díky celebritám, sociálním sítím nebo dokumentům.^[5] V roce 2020 se stala podle dat společnosti Google nejvyhledávanější dietou na internetu v USA.^[5]

Existuje několik typů terapeutické ketogenní diety podle specifického podílu makronutrientů (základních živin) v jídelníčku.^[13] Mezi hlavní typy diety patří:^{[38][13][41][15]}

• klasická ketogenní dieta: velký podíl tuků vůči bílkovinám (4:1, tedy 4 gramy tuku na 1 gram bílkovin), zahrnuje 6% podíl bílkovin a podíl cukrů pouhých 4–5 %
• MCT (medium-chain triglyceride) ketogenní dieta: podíl cukrů roste na 17 %, podíl bílkovin je ale dále nízký (ca 10 %)
• MAD (tzv. modifikovaná Atkinsonova dieta): kdy je podíl cukrů ca 5 % (dovoluje ale jejich denní příjem o něco vyšší, 10–20 gramů) a bílkovin již okolo 30 %, což zvyšuje její tolerabilitu pacienty
• LGIT (low glycaemic index treatment) nebo HPKD (high-protein keto diet): kombinují zhruba 60 % tuků na 30 % bílkovin, přijímané cukry pak musí mít nízký glykemický index, aby nezvedaly prudce hladiny glukózy v krvi po požití

Kromě těchto typů se jsou ještě známé varianty TKD (targeted keto diet, cukry jsou konzumovány ale jen před nebo po aktivním pohybu, cvičení) a CKD (cyclical keto diet, dochází ke střídání dní s vysokým a nízkým příjmem cukrů).^[42][13] Při započetí těchto typů diety je nutné brát v potaz, zda jde o primárně zdravotní opatření nebo pouze snahu zhubnout a na základě toho zhodnotit význam možných negativních dopadů.

Zavedení ketogenní diety u dětských pacientů je zahajováno hospitalizací – dítě je vyšetřeno (zhodnoceny jsou jeho nutriční nároky a růstová fáze) a spolu s rodinou seznámeno s plánem diety a jejím dodržováním. Během několika dní je pak dieta postupně zaváděna do jídelníčku.^[43] Obvykle se iniciuje přechodem na tekutý preparát s přesným žádoucím poměrem tuků vůči zbytku hlavních živin 4:1 (např. KetoCal).^[44] V počáteční fázi jsou tak jídla podávána ve formě kaší nebo hustých nápojů a poté se přechází na běžnou stravu. Preparáty jsou pak dlouhodobě užívány jen u pacientů, kteří nemohou přijímat tuhou stravu (tedy i u novorozenců a kojenců). Denní kalorický příjem by měl odpovídat ca 85–95 % denní potřeby pacienta.^[43]

Z jídla jsou vyloučeny zdroje velkého množství cukrů jako obilniny (rýže, kukuřice) a produkty z nich (pečivo, těstoviny) ale také škrobnatá zelenina (brambory, sladké brambory, řepa). Povolené potraviny se pak kategorizují (jako maso, ryby, zelenina, mléčné výrobky a zdroje tuku, kde je nutná vhodná kombinace rostlinných a živočišných tuků) a samotná jídla se sestavují vybráním potraviny z každé kategorie, určením jejich vhodné váhy na porci a analyzováním obsažených živin, které by měly dohromady pokrývat nutriční potřeby pacienta.^[43][45] Typicky je podíl základních živin v jídelníčku pacienta 4:1, tedy 4 gramy tuku na 1 gram bílkovin/cukrů.^[46] Jelikož je organizace takového typu stravy pro rodiče náročná, odborníci se jim snaží poskytnout jídelníčky a také odborně navržené aplikace nebo počítačové programy, které s výpočty vhodných kombinací jídel pomáhají^[43][47] (například KetoCalculator^[46]).

Dle druhu ketogenní diety klesá nebo roste hlavně podíl bílkovin v jídle, přičemž bílkoviny jsou jak rostlinného původu (luštěniny) tak živočišného (vejce, maso včetně mořských plodů, mléčné výrobky). Vždy jsou ale jídla chudá na cukry kromě těch komplexních jako je vláknina. Zelenina s nízkým podílem škrobu tak tvoří typickou přílohu ketogenních jídel, včetně například využití špagetové dýně nebo květáku jako náhrady obilnin a jejich produktů.^[9][45] Při dietě je podstatné dodržovat správný poměr makroživin, jíst dostatek bílkovin, omezit sacharidy a zvýšit příjem zdravých tuků. Bílkoviny by měly tvořit přibližně 20-25% celkového energetického příjmu, sacharidy 5-10% a 70-75% měly tvořit tuky.

Příjem tuků by měl být opřený z větší části o ty nasycené^[5] – neměl by být založený výhradně na živočišných tucích, ale využíván by měly být rostlinné oleje (olivový atd.). V ketogenní dietě se tak objevují často i ořechy a semena, která zároveň mohou fungovat jako náhražka některých potravin s vysokým obsahem sacharidů (např. nahrazení pšeničné mouky mandlovou nebo ovesné kaše kaší z lněného semínka).^[9][45]

Mezi další potraviny doporučované při keto dietě patří vzhledem k jejich nutričním hodnotám brokolice, zelí, kapusta, špenát, cuketa, chřest, avokádo, hovězí a drůbeží maso, losos, různé druhy sýrů, tvarohy a smetana, ale i kokosové mléko, z ovoce pak bobulovité plody (borůvky, ostružiny, jahody) včetně rajčat.^[28][45]

Viz níže ukázky jídel zahrnujících složky typické pro ketogenní dietu:

• 
  Losos se špenátem
• 
  Hovězí maso s brokolicí
• 
  Vývar s masem, zeleninou a vejcem
• 
  Smažená ryba s míchanými vejci, fazolemi a špenátem
• 
  Humr, steak a chřest
• 
  Květáková tostada s avokádem a salsou z kešu ořechů
• 
  Mísa s krevetami, zakysanou smetanou a avokádem
• 
  Feta sýr s olivami a zeleninou
• 
  Šunkové rolky se sýrem a koriandrem
• 
  Salát s avokádem a pekanovými ořechy
• 
  Hovězí maso s dušenou zeleninou
• 
  Špagetová dýně s omáčkou z rajčat, oliv a špenátu

• Obrázky, zvuky či videa k tématu ketogenní dieta na Wikimedia Commons
• Ketogenní dieta – odborná informační příručka pro české pacienty
• Sedmidenní keto jídelníček (AJ)
• Sbírka 43 receptů inspirovaných keto dietou, BBC Good Food (AJ)
• Ukázka ketogenního jídelníčku a jeho výhody i nevýhody